服务团支招｜疫情下互联网医疗发展中的若干法律问题探讨

时间: 2020-02-26      访问量：868

        为了做好新冠肺炎疫情防控工作，今年2月份开始，全国多省市乃至区县一级卫生主管部门陆续发布通知，要求辖区内各类门诊部、诊所（含中医、中西医结合）全面停诊，口腔科、整形（美容）科、眼科等医疗机构与综合医院内相关专科非必需诊疗项目暂停，只保留必要的急诊服务。在疫情倒逼之下，线下实体诊疗服务收缩，互联网医疗的优势逐渐凸显，在线问诊、买药送货上门等方式逐渐成为生活日常，阿里健康、腾讯健康、微医、丁香医生等互联网医疗服务平台也积极发挥线上优势，开通了在线义诊、送药上门等服务。疫情在这里成为了一个催化剂，让更多的用户有机会感受到“互联网+”的服务的便利性，政策导向、行业趋势、消费者习惯等已悄然改变。

        根据《互联网诊疗管理办法（试行）》第二条之规定，互联网诊疗是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网＋”家庭医生签约服务。那么开展互联网诊疗活动的主体是谁？互联网诊疗活动的范围是什么？“互联网＋”家庭医生签约服务的注意事项有哪些？今天我们就从法律视角探讨一下这几个问题。

        开展互联网诊疗活动的主体

        开展互联网诊疗活动的主体只能是具有《医疗机构执业许可证》的医疗机构。此外除了《医疗机构执业许可证》，其需向《医疗机构执业许可证》发证机关提出开展互联网诊疗活动的执业登记申请。而接受医疗问诊的人员要求具有执业资质的同时，还需具有3年以上独立临床工作经验，并经其执业注册的医疗机构同意。需要强调的是，医务人员必须依托于医疗机构，其个人不能作为一个独立的主体在互联网上单独开展诊疗活动。根据线上线下相一致的原则，医务人员仅可在其注册的执业类别、执业范围内从事相应的医疗、预防、保健活动。

        根据《执业医师法》规定，医师包括执业医师和执业助理医师。那么执业助理医师能否直接开展线上诊疗活动呢？结合前文医师开展互联网诊疗活动需满足 “具有3年以上独立临床工作经验”的硬性要求，因执业助理医师原则上需要在执业医师的指导下按照其执业类别执业而缺少独立临床工作的经验，所以执业助理医师一般是无法开展线上诊疗活动的。但是，根据《执业医师法》第三十条可知仍存在例外情形，在乡、民族乡、镇的基层医疗卫生机构工作的执业助理医师，可以根据情况独立从事一般的执业活动。那么在基层医疗卫生机构工作的执业助理医师执业符合相应年限后，形式上貌似满足了线上诊疗的要求。对此问题的理解，我们必须要认识到互联网诊疗的特点之一便是突破地域边界，致使互联网医疗问诊主体具有不确定性，当医生执业地点大大超越了基层医疗卫生机构地域范围后，诊疗风险也随之扩散与放大。为了保障互联网医疗的安全有序推进，《互联网诊疗管理办法（试行）》对从事互联网诊疗活动的人员还进行了其他条件的限制，如“医疗机构开展互联网诊疗活动应当与其诊疗科目相一致”“医疗机构开展互联网诊疗活动应当符合分级诊疗相关规定，与其功能定位相适应”等。综合全文应当倾向于更严格把握线上医师的准入条件。

        互联网诊疗活动中诊治疾病的范围

        互联网医疗固然有一定的优势，但非接触的特点也限制了具体诊疗活动的开展，因此医生获得的信息是有限的。诊断作为诊疗活动至关重要的一个环节，务必严谨。对此，《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等规范性文件均要求，医疗机构开展的互联网诊疗活动除了必须与核准的诊疗科目相一致，不得超出所依托的实体医疗机构诊疗科目范围外，医师只能通过互联网医院为部分常见病、慢性病患者提供复诊服务，严禁对首诊患者开展互联网诊疗活动。

        那么对于症状相似的疾病，如何区分是否属于已经确诊的常见病呢，这需要依赖于医师的执业经验。因此医务人员在开展互联网诊疗活动的过程中应当谨慎细致，当患者出现病情变化时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。

        此外，目前我国对于常见病、慢性病缺少统一的参考目录。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）一文提到以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。各省份地市据此也相继印发了《常见疾病分级诊疗指南》。此外针对不同的学科，有时也会有相应的指南规范出台。因此，各个医疗机构在开展互联网诊疗活动时，对于部分常见病的范围可以参考本地区及各个学科出台的指南规范并结合自身的诊疗科目予以确定。我们也要注意到，2018年5月11日国家卫生健康委、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局和国家中医药管理局5部门联合印发了《第一批罕见病目录》，因此在互联网开展诊疗活动时，不得对列入到《罕见病目录》中疾病进行相关的诊疗。而对于慢性病，《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）中提到：慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。因此，对于慢性病的大致范畴可依据该文件以及其他规范性文件进行考量。

        “互联网+”家庭医生签约服务

        “互联网＋”家庭医生模式实际是通过签约制度，使具备家庭医生条件的全科医师与签约家庭建立起的一种长期、稳定的服务关系。为了更好地促进家庭医生制度发展，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）。该文中提到签约服务提供主体包括三个，分别是具有《医疗机构执业许可证》的医疗机构，具有相应资质的家庭医生，由家庭医生、护士、公共卫生医师等组成的家庭医生团队。

        《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》提到，“原则上每位居民在签约周期内自愿选择1个家庭医生团队签约。”；《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》中指出家庭医生为签约服务第一责任人，而《互联网诊疗管理办法（试行）》第十五条：“基层医疗卫生机构实施'互联网＋'家庭医生签约服务…”强调了服务实施机构, 但是所有的文件均未明确签订服务协议的主体。那么服务协议的签订主体到底是医疗机构、家庭医生还是家庭医生团队？发生纠纷时承担责任的主体又是谁？目前相关规范性文件还未出台，各主体的权利、义务及责任仍缺乏相关的规定进行明确。

        笔者认为签约主体可以从以下几个方面进行探讨：

        第一种情况是服务主体比较单一，仅为家庭医生。根据《互联网诊疗管理办法（试行）》《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》的规定，医务人员必须依托于医疗机构，其个人不能作为一个独立的主体单独开展诊疗活动，而签约服务费也作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分。那么家庭医生在从事“互联网＋”家庭医生签约服务工作时，应构成履行执行职务行为，此时的签约主体仍应当为医疗机构，这样便于管理。
        第二种情况是家庭医生签约服务内容多元化，包括基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、出诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务、中医药“治未病”服务、各地因地制宜开展的其他服务等。这种情况致使家庭医生团队组成人员多样，服务人员包括但不限于公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理、计生专干、社工、义工等，那么产生的纠纷及其侵权方式，最终承担责任的主体及方式也不尽同。因此面对复杂的服务模式时，有必要加强行政部门的主导，将家庭医生团队的服务名册进行统一入库管理，切实保障患者的利益。
        最后笔者认为，伴随着 “互联网＋”深入发展，在大数据、云计算、5G与AI等新技术的助力下，互联网医疗也必然给人民群众带来更多深刻体验，有助于改善医疗信息交流、提升资源配置效率，在这个过程中，疫情可能发挥了催化剂作用。

↓↓↓